As verdades sobre o ciclo gravídico que podem ser a salvação para a sua prova

O ciclo gravídico tem suas implicações e causa muitas dúvidas em várias pessoas, além das mães de “primeira viagem”, outras pessoas da família tem muitas dúvidas e este post irá esclarecer esses pontos controvertidos, de maneira simples.

Causas de morte

 

As maiores causas de morte na população feminina são as doenças cardiovasculares, seguidas das neoplasias. Entre essas, a principal causa de morte é o câncer de mama.

A mortalidade materna ocupa o 8º lugar, o índice de mortalidade materna no país é 35 vezes maior que nos países desenvolvidos (Brasil: 140/100.000, Canadá: 3/100.000). Porto Alegre apresenta índice abaixo da média nacional (71,68/100.000 em 2004), mas ainda assim, expressivamente alto. As principais causas de morte materna na capital, nos últimos 8 anos (1996 a 2004) são: patologias clínicas que coincidem com o período gravídico-puerperal (17%), SIDA (15%), doença hipertensivada gestação 15%) e infecção puerperal (15%), doenças cardiovasculares (12,5%), aborto (12%).

Apenas 80% das gestantes realizam um pré-natal com o mínimo de seis consultas pré-natais preconizadas pelo Ministério da Saúde.

O índice de gestações na adolescência variou de 19,5% em 1999 para 17,1 em 2004. A mortalidade neonatal representa o principal componente da mortalidade infantil em Porto Alegre, sendo de 61% em 2004.

As principais causas são as Afecções Perinatais (48,5%) e mal Formações Congênitas (27,2%). SINASC e SIM, CGVS, Porto Alegre. Os índices de infecção pelo HIV em Porto Alegre têm mostrado que as mulheres e os adolescentes vêm sendo as principais vítimas. Estima-se que 15 a 40 % das crianças de mães soropositivas ao HIV tornam-se infectadas na gestação, durante o parto e no puerpério através da amamentação.

A assistência pré-natal

 

A assistência pré-natal adequada durante o estado gravídico, com detecção e intervenção precoce das situações de risco, e um sistema ágil de referência hospitalar, além da qualificação da assistência ao parto, são os grandes determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao bebê, que tem o potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal.

Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos. As diretrizes têm por objetivo padronizar o atendimento de acordo com as evidências mais atuais da literatura médica, visando a realização de uma prática racional e custo-efetiva garantindo um padrão de boa qualidade, facilitando a informatização dos dados e possibilitando a realização de vigilância das situações de risco. A prioridade deve ser no sentido de: identificar as gestantes de alto risco e acompanhar as de baixo risco tratando suas intercorrências.

 

Objetivos

 

Algoritmo da assistência ao pré natal de baixo risco

 

 

 

A1 – Mulher com suspeita de gestação

A2 – Investigar sinais de presunção, probabilidade e certeza

A4 – Gestação

A3 – Investigar amenorreia; Orientação anticoncepcional e pré concepcional

A5 – Acompanhamento do Pré-natal de Baixo Risco; Realizar anamnese e exame físico. Solicitar e avaliar exames complementares. Estabelecer risco da gestação e planejar o acompanhamento. Identificar as gestantes faltosas e as que não estão realizando pré-natal. Diagnosticar e tratar precocemente intercorrências e avaliar a necessidade de referenciar ao serviço especializado. Orientar o aleitamento materno e retorno no puerpério.

A6 – Consulta de pré-natal: Alto Risco?

A7 – Encaminhar ao ambulatório de alto risco

A8 – Acompanhamento no pré natal de baixo risco

A9 – Verificar e orientar as situações em que as gestantes devem ser encaminhadas ao centro obstétrico.

A10 – Consulta de puerpério.

 

Quais os primeiros sinais do estado gravídico?

 

– Atraso menstrual;

– Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência);

– Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical);

 

Sinais de probabilidade do estado gravídico

– Amolecimento da cérvice uterina com posterior aumento do seu volume;

– Paredes vaginais aumentadas com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de saco laterais);

– Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização.

 

Sinais de certeza do estado gravídico

– Presença dos batimentos cardíacos fetais – BCF- detectados pelo sonar a partir de 12 semanas;

– Percepção dos movimentos fetais (18 e 20 semanas);

– Ultrassonografia – o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4-5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com seis semanas gestacionais.

 

Recomendações quanto ao diagnóstico da gravidez

 

O diagnóstico da gravidez (estado gravídico) pode ser efetuado em 90% das pacientes através dos sinais clínicos, sintomas e exame físico, em gestações mais avançadas. As queixas principais incluem o atraso menstrual, fadiga, mastalgia, aumento da frequência urinária e enjôos/vômitos matinais [Grau de recomendação D (1)]. Alguns testes urinários têm baixa taxa de resultados falso-positivos, mas elevada taxa de falso-negativos, podendo atrasar o início do pré-natal. A pesquisa através de radioimunoensaio da fração beta da gonadotrofina coriônica humana sérica é o método mais sensível e confiável, embora também o mais caro [Grau de recomendação D (2)].

 

Recomendações quanto ao roteiro das consultas pré-natais no estado gravídico

Talvez o principal indicador do prognóstico ao nascimento seja o acesso à assistência pré-natal [Grau de recomendação B(3)]. Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos [Grau de recomendação B(4)].

Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o número adequado seria igual ou superior a seis. Pode ser que, mesmo com um número mais reduzido de consultas, porém com maior ênfase para o conteúdo de cada uma delas, em pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos [Grau de recomendação A (5)]. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos [Grau de recomendação A (6)]. As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo [Grau de recomendação D (7)]. Deve-se avaliar o mamilo para lactação, conforme orientações precedentes no item amamentação [Grau de recomendação D (2)].

 

Anamnese: A anamnese deverá incluir a história pessoal e familiar da paciente e questões relativas ao estilo de vida.

 

Recomendações quanto à anamnese no estado gravídico

Os componentes da história que precisam ser interrogados na primeira consulta pré-natal são [Grau de recomendação D(2)]:data precisa da última menstruação; regularidade dos ciclos; uso de anticoncepcionais; paridade; intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; detalhes de gestações prévias; hospitalizações anteriores; uso de medicações; história prévia de doença sexualmente transmissível; exposição ambiental ou ocupacional de risco; reações alérgicas; história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; gemelaridade anterior; fatores socioeconômicos; atividade sexual; uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; história infecciosa prévia; vacinações prévias; história de violências. Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionado: náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaléia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas [grau de recomendação D (2)].

Exame Físico: São indispensáveis: medida da pressão arterial, peso, exame das mamas, altura uterina, abdômen (percepção da dinâmica), ausculta dos batimentos fetais (conforme idade gestacional), verificação de edema e toque vaginal.

 

Recomendações quanto ao exame físico:

No exame físico os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireóide, das mamas, pulmões, coração, abdômen e extremidades. No exame ginecológico/obstétrico, avaliar a genitália externa, vagina, colo uterino e, no toque bi digital, o útero e anexos. Após a 12ª semana medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será possível após a 10/12ª semana com o sonar-doppler [Grau de recomendação D(2)]. Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana [Grau de recomendação D(2)].

Principais Exames Complementares no Estado gravídico

 

 

 

1ª Consulta ou 1º trimestre Hemograma, grupo sangüíneo e fator Rh, glicemia de jejum, VDRL, EQU, urocultura com teste, Anti-HIV, HBsAg, Coombs indireto (se Rh negativo), sorologia para toxoplasmose, CP de colo uterino, exame de secreção vaginal.

2º Trimestre: Repetir glicemia de jejum, TTG /75gr, Coombs indireto (se Rh negativo).

3º Trimestre: Hemograma, VDRL, EQU, HIV, HBsAg, Coombs indireto (se Rh negativo), sorologia para toxoplasmose (Se1º Ig G for negativo), exame de secreção vaginal (investigação de vaginose bacteriana), anti-HCV para as gestantes de risco. (26,31,32).

 

Observações:

– Anti-HIV (com aconselhamento): As pacientes negativas deverão repetir o teste no terceiro trimestre (a partir da 27ª semana). O teste positivo determina referência para alto risco (SAE) para confirmação com outro teste Elisa e com um teste específico (Western-blot).

– HBsAg: Solicitar na 1ª consulta para todas as gestantes. Grau de recomendação A. Se negativo, e vacinação prévia não tiver sido efetuada, pode ser recomendado a vacinação nas pacientes de risco e menores de 20 anos (Ministério da Saúde). Repetir, a partir da 27ª semana de gestação. Se HBsAg for positivo, notificar a Vigilância de Saúde, encaminhar para referência secundária, e investigar familiares. Se a mãe for portadora do antígeno, a criança tem 70% a 90% de chance de adquirir hepatite B e 85% a 90% de ser portadora crônica. O tratamento do recém-nascido com imunoglobulina e vacina para hepatite B reduz o risco em 85% a 90%.

– Anti-HCV: Situações especiais de alto risco como: uso de drogas injetáveis e/ou parceiro usuário, transfusões de sangue, ou múltiplos parceiros de um ou de ambos.

– Coombs Indireto: Se gestante for Rh negativo e o genitor masculino for Rh positivo, solicitar na 1ª consulta. Se negativo, repetir entre 24-28 semanas e, após a cada 4 semanas. Se positivo, referenciar para pré natal de alto risco imediatamente.

– Toxoplasmose: não existe consenso em relação ao rastreio da toxoplasmose, mas o Rio Grande do Sul é área endêmica. Quando a IgM for positiva. (MEIA, ELISA, IFI), a gestante deve ser encaminhada à referência especializada. Ver Anexo IV de Rastreamento da Toxoplasmose.

– O E.Q.U e urocultura reduzem o risco de pielonefrite por detectarem precocemente as infecções urinárias baixas assintomáticas. Na presença de bacteriúria assintomática por Streptococcus do Grupo B, tratar e anotar, com destaque, na carteira de pré-natal, pois este é um critério de uso de antibiótico profilaxia durante o parto.

– TTG de 2 horas com 75 gramas de glicose: Deverá ser realizado entre a 24ª e 28ª semanas de gestação, se a 1ªglicemia de jejum for entre 85 e 109 mg/dl ou, se a gestante apresentar dois ou mais fatores de risco para diabete gestacional. [Grau de recomendação D (16)]. Caso a paciente não apresentar fatores de risco e a 1ª glicemia de jejum menor que 85 mg/dl, repetir a glicemia de jejum na 20ª semana. Se esta for menor que 85 mg/dl o rastreamento é negativo não precisando fazer o TTG. [Grau de recomendação D (16)]. Ver Anexo III.

– Ecografia obstétrica: A ecografia poderá ser solicitada para a gestante em que há impossibilidade de determinação da idade gestacional correta e na presença de intercorrências clínicas ou obstétricas, assim como detecção precoce de gestações múltiplas e retardo de crescimento intrauterino. Existem evidências de que sua realização poderá detectar malformações fetais não suspeitadas. Embora seja um exame muito útil em diversas situações, na ausência de uma indicação específica, é bastante discutida a sua solicitação e não existem dados até o momento que suportem sua recomendação como rotina. Não há evidência da sua efetividade na redução da morbimortalidade materna e perinatal. [Grau de recomendação A (17)]. Se for solicitada, na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em torno da 16-20 semanas de gestação, quando podemos detectar malformações fetais e calcular a idade gestacional. [Grau de recomendação A (17,18,19)].

– Gestantes com exames citopatológicos do colo uterino alterados ou com alterações palpatórias ao exame físico das mamas devem ser encaminhadas para referência especializada e poderão seguir, se possível, seu pré-natal na unidade de atenção básica. Para tratar pacientes com exames alterados recorrer aos anexos.

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Fonte imagem destacada: http://revistacrescer.globo.com